胥京生教授论治崩漏的思路及用药

摘要：崩漏属妇科病中的急、重、疑难病，发病率呈逐年上升趋势，且治疗后复发率较高，严重影响女性身体健康及生活质量。胥京生教授认为崩漏病因病机肾虚为本，瘀热为标。根据月经期、量、色、质，及全身伴随症状辨其寒热、虚实。青春期、育龄期、老年期治法各有侧重。同时强调急则治其标，缓则治其本，出血期应明确当以止塞为主或通下为主来止血，血止以后应补肾固本，调整月经周期。辨证论治，随证加减，灵活变通，临床疗效显著。

关键词：崩漏：名医；经验用药

崩漏是月经周期、经期、经量严重紊乱的子宫出血性疾病，经血非时而下，暴下不止或淋漓不尽，前者称之为“崩中”，后者称之为“漏下”［1］。现代医学认为此病为功能失调性子宫出血(简称功血),是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。其为妇科常见病，可发生于月经初潮至绝经期任何年龄。临床分为排卵性和无排卵性两类。排卵性功能失调性子宫出血月经周期相对有规律，主要表现为周期缩短、经量异常增多、经期较长能自止。无排卵性功能失调性子宫出血月经周期不规则，经量多或淋漓不净经期长达10多天甚至半月，90%见于青春期和绝经前期妇女，且绝经前期发病率高于青春期发病率。

崩漏是妇科病中的急、重、疑难病［2］，以其阴道不规则出血、量多如崩为急；以其持续大量出血至患者血红蛋白下降、失血性休克为重；以其血止后月经周期难以重建为疑难。胥京生教授，出生中医世家，主任中医师，江苏省名中医，著名妇科专家，从事中医妇科临床、教学、科研近50载，曾多次被聘为江苏省、南京市名老中医师承带教老师，先后担任中华医学会南京分会副会长，南京市妇科学术委员会委员，对妇科疑难病症辨证思路新颖，遣方用药灵活。胥老治疗崩漏理念独到、辨证精准。现将其辨证思路及用药经验整理如下。

1. 病因病机

1.1肾虚为本

胥老认为崩漏根本在于肾虚血少［3］，其理有三：①脏腑、气血、经络在女性生理中的作用是产生月经的生理基础；②肾气盛、天癸至、气血流通、冲任通盛，作用胞宫，是产生月经的主要环节［4］；③月经周期是肾气消长、气血盈亏变化节律的体现［5］。按消则长、满则溢、盈则亏的观点，临床将月经周期分为“月经期、经后期、经间期(氤氲期)、 经前期”四期，主要为肾气消长，气血盈亏的变化节律。其中经间期至经前期冲任处于精血充盛时期。此期“血旺气盛，阴生阳动，阴蕴精泌，血海宽盈”。若肾气不固，冲任损伤，摄纳无权，经水妄行，则发为崩漏。《素问·阴阳别论篇》记载：“阴虚阳搏谓之崩”。其意为阴血不足、阳气亢盛，血迫妄行亦致崩漏［6］。

1.2瘀热为标

   女性平素多忧易怒，肝气郁结，郁而化热；或天暑地热，火邪入营，营热如沸；或喜食辛辣，胃中积热，阳明热盛；或素体阴虚，久病伤阴，阴虚生热，扰动血海，冲任失约，迫血妄行，发为崩漏。经血妄行，久积胞宫而成瘀。瘀血阻滞，离经之血妄行而成崩。正如《诸病源候论》记载：“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断”。因此，肾虚是崩漏的基础病机，瘀热是崩漏的病理产物，两者相互影响导致崩漏久发不愈［7］。

2.辨证大法

2.1辩虚实

辨别虚实，是辨证的重要一环［8］。典型虚证与实证辨证较易，但不可忽略虚中夹实，即虚中夹瘀。崩证多为实，漏证多为虚，然久崩多虚，久漏多瘀。若出血持续日久，仍有腹胀腹痛，是尚有气滞血瘀之象，气滞于血则胀，血滞于气则痛。

2.2辨寒热

寒凝多血滞，热迫多妄行。阳盛之体，经行先期， 经量多，无痛经史，经期嗜食辛辣，或过服温补之剂，可致热壅于血，冲任不固，形成崩中漏下。血寒之体，经期常错后，平日带多质稀，形寒肢冷，喜温畏凉，经行必腹痛，经量不多，阳气不足，胞宫失煦，经血不固，亦可发生崩漏［9］。

2.3辨血色、血量、血质

血色深红量多属实；血色淡红量少属虚；色紫红质黏稠有块多属实热瘀滞；血色紫黑有块多属寒凝血滞；量不多色乌黑如黑豆汁多属虚寒，血量少色红质稠多属阴虚化热。

2.4因人治宜

根据患者不同年龄阶段来分析，青春期患者生殖机能发育未臻完善，多属先天肾亏，治宜滋肾清热，补益冲任。然脾胃为后天之本，气血生化之源，先天之精需后天气血不断滋养，固摄精血，因此，补肾固冲同时又当佐以健脾益气；育龄期患者工作家务繁忙劳心劳力，多见肝郁血热，治宜养肝疏肝，清热固冲［10］。然肝气郁滞多致气血运行不畅，因此补肝养血同时兼顾理气活血；老年期患者肾气已衰、天癸已竭，赖后天水谷之气为养，治宜补肾填精同时配合益气健脾，升清固涩［11］。

2.5分期论治

2.5.1出血期

“急则治其标”，出血期以血止为先，首先应准确判断当以止塞为主或当以通下为主。对于病程短者，在接近既往正常月经周期时，子宫内膜大于0.8cm，血红蛋白属于正常范围，未伴随明显不适症状，当顺势以通下为主，目的是尽量不扰乱自身生殖轴的内分泌功能，为日后调周打下基础；对于病程长者，子宫内膜薄于0.6cm或者血红蛋白低于120g/L，伴随头晕眼花、心慌心悸、乏力汗出等症状则以塞流为主［12］。

2.5.2血止期

“缓则治其本”，血止以后应补肾固本［13］，调整月经周期。月经周期不同阶段呈现不同生理特点。经后期开始阴长阳消，阴长奠定物质基础，推动月经周期的演变，治宜滋补肝肾精血、促动阴长；经间期缊乐育之气，重阴必阳，阴长已经达到高峰，必须通过转换，进行较为剧烈的气血活动，排出精卵。治宜理气活血、阴阳并重［14］；经前期出现阳长阴消，消中有长，阳长较快，重阳较长的生理变化，治宜补肾助阳，重在阳长；月经期意味着本次月经周期的结束，新的周期开始，治宜活血调经、转化除旧［15］。

3.临证论治

3.1虚证治则

3.1.1肾虚证

本证临证见经来先期，经期延长，或头晕目眩、耳鸣健忘、腰酸腿软，若经血鲜红质稠，伴心烦潮热，舌红苔少或光剥苔，脉细数。治宜滋补肾阴，止血调经［16］。方用加味龟鹿二仙汤(胥老经验方)。生地黄15g、山茱萸10g、怀山药20g、茯苓 1 0g、牡丹皮 6g、生龙牡各15g(先 煎)、麦冬10g、阿胶12g (烊化)、炙龟甲15g (先煎)、鹿角胶10g(烊化)、女贞子10g。方中以地黄、龟甲、女贞子、麦冬大补真阴；以山茱萸之敛肝，山药之健脾，阿胶之养血助其滋填；用茯苓、牡丹皮者，取其行而不滞，以制厚味呆腻之弊［17］；龙骨、牡蛎、龟甲，在诸药滋阴的基础上潜镇浮阳，固涩止血［18］；阿胶为养阴止血之要药，伍以此方中加强养阴止血作用。鹿角胶阴阳双补而止血，其性虽温，但扶气养血力强，不必虑其耗阴动血。

若经血色淡，伴面色晦黯，面目浮肿，畏寒肢冷，腹中冷痛，夜尿频多，小便清长，舌质淡，苔薄润，脉沉细。治宜温补肾阳，止血固冲。方用温肾止血汤(胥老经验方)。黄芪15g、淫羊藿10g、 巴戟天10g、鹿角胶10g(烊化)、熟地黄12g、山茱萸12g、覆盆子10g、怀山药20g、茯苓10g、赤石脂12g、乌贼骨15g。方中淫羊藿、巴戟天、鹿角胶温肾益气固冲止血；熟地黄、山茱萸、覆盆子补肾养精养血调经；赤石脂、乌贼骨收敛 止血固冲；黄芪、山药、茯苓健脾益气，统摄血液，全方共奏补肾温阳，固冲澄源之效［19］。

3.1.2.脾虚证

本证临证见经血量多，或淋漓不断，血色淡红，质地稀薄。伴四肢浮肿，手足不温，胸闷纳呆，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。治宜健脾益气，养血止血［20］。方用培土止崩汤(胥老经验方)。黄芪20g、米炒太子参 15g、白术10g、怀山药20g、茯苓10g、当归6g、柴胡5g、升麻4g、陈皮6g、姜炭6g、仙鹤草15g、乌贼骨15g、炙甘草6g。方中黄芪、炙甘草和中益气；米炒太子参、白术、怀山药、茯苓健脾培土；陈皮理气，使其运健而有助于补气；当归养血；柴胡、升麻少量使用，是取其清轻升阳之性，提引中气； 证见经血失制，故以姜炭温而止之；仙鹤草、乌贼骨收涩止血。诸药共奏“补中益气，升阳举陷，健脾固经”之功［21］。

3.1.3气血两虚证

本证临证见经血量多或淋漓不净，血色淡薄，伴面色无华，气短懒言，神疲乏力，舌质淡，苔薄白湿润，脉细弱。治宜气血双补，引血归经。方用扶正补血汤(胥老经验方)。黄芪20g、党参15g、白术10g、当归6g、熟地黄10g、白芍12g、龙眼肉12g、酸枣仁15g、仙鹤草15g、乌贼骨15g、茜草15g、甘草3g。方中黄芪、党参、白术、甘草健脾益气、摄血固冲，仙鹤草、乌贼骨收敛止血，茜草凉血化瘀止血，当归、熟地黄、龙眼肉、白芍养血补血敛阴，酸枣仁益阴安神。诸药配伍，益气健脾，生化有源，脾阳生阴长，血自归经［22］。

3.2瘀证治则

3.2.1气滞血瘀证

本证临证见经血量多如冲，或时多时少，或淋漓不止，血色紫黑有块，小腹胀痛拒按，血块流出后腹痛减轻，伴乳胀胁痛，舌质黯紫，舌尖边有紫瘀点，脉沉涩或弦紧。治宜活血祛瘀，止血调经。方用红花桃仁汤(胥老经验方)。当归10g、赤芍15g、香 附10g、熟地黄10g、川芎6g、桃仁10g、红花10g、五灵脂10g、蒲黄10g、三七粉3g、茜草炭12g、乌贼15g。方中当归、赤芍、川芎活血养血调经［23］；熟地黄补血养 阴以安血室；桃仁、红花、五灵脂、蒲黄活血化瘀、止痛止血；香附行气；加入三七粉、茜草炭、乌贼骨加强化瘀止血之功。诸药共奏活血化瘀，以通为补，澄源而使塞流舒畅之效。

3.3热证治则

3.3.1阳盛血热证

本证临床证见经来先期，或量多如注，或淋漓日久不净，色深红，质稠，伴口渴烦热，小便黄或大便干结，舌红，苔黄，脉洪数。治宜清热泻火，凉血止血。方用膏知凉血汤(胥老经验方)。石膏20g (先煎)、知母10g、生地黄12g、麦冬10g、天花粉12g、牡丹皮10g、黄芩10g、白茅根15g、地榆15g、侧柏叶10g、甘草 2g。方中石膏、知母清热泻火，偏于清阳明气分之热；生地黄、黄芩、牡丹皮养阴清热凉血，偏于清肝经血分之热；五味合用，气血两清而治其本。佐以白茅根、地榆入血分，加强本方凉血止血之功；热盛必损及阴液，故佐之麦冬、天花粉以复其耗伤之阴；诸药共奏“养阴清热，凉血止血”之功［24］。

3.3.2肝经郁热证

本证临床证见月经提前，量或多或少，色紫红有块，或少腹胀痛，或胸闷肋胀，经前乳房胀痛，或心烦易怒，或口苦咽干，时欲叹息，舌红，苔薄黄，脉弦数。治宜疏肝解郁，清热止血。方用加味丹栀逍遥散(胥老经验方)。当归10g、白 芍10g、牡丹皮10g、黑栀子10g、柴胡6g、川楝子6g、茯 苓 12g、白术10g、黄芩灰10g、地榆炭10g、生甘草3g。方中柴胡、川楝子，配合诸血分药疏理肝气，调养肝血，以治其本：“见肝之病，知肝传脾，当先实其脾”,故用茯苓、白术健脾以治未病；气滞化火已伤肝阴，应用当归、白芍养血柔肝，配合牡丹皮凉血活血，又能行气滞之瘀；取黑栀子、黄芩炭、地榆炭，清热止血作用，与生甘草为伍，防其清之太过。且栀子炭、黄芩炭又有止血作用。使本方成为理气而不燥伤阴津，止血而不滞留瘀血，其性平和、以柔制刚，共奏“疏肝解郁，清热止血”之效［25］。

3.3.3湿热内生证

本证临床证见经来先期，出血量多或淋漓日久， 血色紫黯秽臭，或有块或夹黏液，少腹胀痛，甚至拒按，或有发热，或困倦肢重，或口渴不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治宜清热除湿，止血调经。方用加味四妙汤(胥老经验方)。苍白术各10g、茯苓 10g、薏苡仁20g、黄柏 1 0g、牛膝10g、鸡冠花10g、石见穿10g 、乌贼骨15g、仙鹤草15g、牡丹皮10g、甘草3g。方中以四妙健脾清热以除湿，茯苓、白术培土健运  化湿之源。鸡冠花、石见穿、牡丹皮清血中之湿热，化瘀止血。 仙鹤草、乌贼骨益气固冲，收敛止血。甘草和诸药性，诸药配伍，具有清热除湿止血调经之效［26］。

3.3.4阴虚血热证

本证临床证见经来先期，量多势急或量少淋漓，色红，质稠，或伴两颧潮红，咽干口燥，心烦，手足心热，或小便黄少，或大便秘结，舌红，苔少，脉细数。治宜养阴清热，止血调经。方用滋阴调经汤(胥老经验方)。生熟地黄各12g、白芍 15g、怀山药20g、黄芩 1 0g、黄柏 1 0g、女贞子10g、墨旱莲10g、沙参12g、麦冬12g、首乌20g、阿胶10g(烊化)、甘草2g。方中生地黄、女贞子、墨旱莲补肾养阴凉血止血；熟地黄、白芍、首乌滋阴养血；黄芩、黄柏清热止血，山药、甘草健脾固气和中；沙参、麦冬、阿胶滋阴养血止血。诸药合用，滋阴凉血，精水充盈，血海宁静，冲任气血调和，经候如常。

4.随症加减

在临床上所有患者，病情典型者少，而错综复杂者居多，故临床上选方要随机应变。比如常见患者既属肾阴不足，又兼气滞血瘀，或即见脾不统血，又兼肝经郁热等。此时的治疗，就要有主有次，灵活变通。有时也可两方合用，或数方化裁，或依证之不同而加减，绝不可偏执一方一药，总之，要辨证求因，审因论治。同时还要根据临床证候随症加减用药。若伴头晕目眩，咽干胁痛者，为肝肾阴虚，加女贞子、墨旱 莲、酸枣仁、制首乌各15g，煅牡蛎20g；若见心烦失眠等心阴不足者，加麦冬12g、五味子9g、夜交藤15g；若见浮肿肢冷， 纳呆便溏，属脾肾阳虚，加党参、白术各15g、炮姜、砂仁各6g；若见心悸失眠，头晕，属心脾两虚者，用归脾汤去当归，加生龙牡各20g,以补益心脾，摄血调经。若见腹胁胀甚等气滞诸症，加炒川楝子、香附各10g［21］；若见口干口苦，血瘀化热者，加丹皮炭、地榆、仙鹤草各10g、红藤20g；若见少腹冷痛，血瘀夹寒者，加乌药、焦山楂各12g。内热甚加黄芩、黄柏；潮热加白薇、青蒿、地骨皮；出血少而淋漓加泽兰、赤芍；出血多加阿胶、炒地榆；大便秘结加制大黄；胸闷烦躁加牡丹皮、柴胡；口干加石斛、沙参；腰酸加川续断、桑寄生、杜仲、狗脊；相火亢盛加知母、黄柏；阳虚甚加紫河 车、仙茅；气虚加黄芪、红枣；溲频加覆盆子、金樱子；便溏加白 扁豆、炮姜；肢肿加茯苓、猪苓；乳房胀痛加蒲公英、郁金、橘 叶；血虚加阿胶、何首乌。出血多加乌贼骨、茜草；有血块加泽兰、参三七；出血日久体虚加党参、黄芪。

5. 体会

西医学治疗功能失调性子宫出血主要采取诊断性刮宫、性激素及止血药物、调整月经周期等方法，疗效不稳定、副作用大，对于药物治疗效果不佳或用药禁忌患者行手术治疗。中医药治疗本病具有很好优势，安全、有效、不良反应小、疗程短，取得显著临床疗效，值得学习借鉴。