1例毒蕈中毒患者行血液净化治疗的护理

毒蕈俗称毒蘑菇，种类繁多，急性毒蕈中毒可造成多脏器功能损伤，严重者出现多脏器功能衰竭以至死亡，且无特效药治疗，故内科保守治疗的病死率高[1]。亚稀褶红菇是毒蕈的一种，它的成分中含引起横纹肌溶解的毒素环丙-２-烯羧酸[2],该毒素可致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶等肌细胞内成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等临床综合征。治疗上主要予以维持水电解质酸碱平稳、抗炎、护肝、抗氧化、呼吸机辅助通气等治疗[3]，对合并肝肾功能损害或多器官功能不全者，《中国蘑菇中毒诊治临床专家共识》建议尽早联合应用多种血液净化方式并实施个体化治疗［4］。连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是临床常用的血液净化方式，可有效清除体内的炎症因子及水分，纠正电解质、酸碱平衡平衡，控制患者病情；血浆置换（plasma exchange，PE）可直接替换含有毒素或致病物质的血浆，在短时间内非选择性地去除与血浆吸附的大分子毒性物质，并补充一定的免疫球蛋白、凝血因子以及其他有益的生物活性物质，阻断恶性循环，促进损伤器官功能恢复［5］；血液灌流（hmoperfusion，HP）是以吸附的原理来完成对内、外源毒素的清除，其吸附谱广泛，对血液中高脂溶性、高蛋白结合率及较小分布容积的毒物有较好的吸附清除作用［6］。我院于2020年8月收治1例急性亚稀褶红菇中毒患者，经采用CRRT联合HP但效果欠佳，予合用PE治疗，取得良好的效果，现将该患者的护理经过报告如下。

1 病例介绍

患者廖某，男，47岁，1天前食用野生蘑菇后出现呕吐1次，伴腹泻3次，呈黄色稀烂便，未予以重视。5小时前患者感乏力、全身肌肉疼痛、胸闷、气促明显，急送至我院急诊。入院时查体：患者神志模糊，肺部听诊（-），腹部查体（-），双上肢肌力IV级，双下肢肌力III级，体温35.7℃，心率113次/分，呼吸28次/分，血压152/93 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。实验室检查：血常规示白细胞计数24.2*109/L、中性粒细胞比例87.60%、C反应蛋白1.57mg/L；血气分析示PH7.29、碳酸氢根离子19.8mmol/L、乳酸5.40mmol/L；生化示谷丙转氨酶58 IU/L、谷草转氨酶233IU/L、肌酐119umol/L、肌红蛋白>40000.0ng/ml；肌酸激酶同工酶1000.0ng/ml、肌酸激酶18236 IU/L、肌钙蛋白0.03ng/ml。诊断为毒蕈中毒（亚稀褶红菇）、代谢性酸中毒、肝功能异常、横纹肌溶解症。

入院后，予洗胃导泻对症治疗，并行锁骨下深静脉穿刺，股静脉临时透析置管，患者生化示谷丙转氨酶4276IU/L、谷草转氨酶1246IU/L，肌红蛋白182640ng/ml、肌酸激酶同工酶14100ng/ml、肌酸激酶318200IU/L。因考虑患者经济情况，先予以床边CRRT联合HP治疗，两天后生化示：谷丙转氨酶2019 IU/L、谷草转氨酶918IU/L、肌红蛋白降至30530.8ng/ml、肌酸激酶同工酶1462ng/ml、肌酸激酶69100IU/L。第3日，患者突发呼之不应，氧饱和度下降至84%左右，血压下降至61/48mmHg，血气分析示PH7.28、PCO250.80mmHg、PO259.4mmHg，予气管插管，重症监护，液体复苏及去甲肾上腺素针升压（0.27ug/kg·min）治疗，后血压上升至110/65mmHg。尿量小于100ml/日，尿液呈酱油色，予行PE治疗（血浆2000ml+5%人血白蛋白1000ml）隔日一次，共三次。第5日成功拔除气管插管，予文丘里面罩吸氧，继续护肝、护胃、抗感染、营养支持等治疗。后观察病情，患者尿量一直未增加，第12日时，患者24小时尿量为0，且肌酐248umol/L，遂将患者转入肾内科行每日短时血液透析治疗，每次透析2～3小时，脱水量1000～1500ml。第24日，患者尿量达2100ml/d，期间肌酐最高达552umml/L，继续治疗，第34日，尿量稳定在2000ml/d且肌酐下降至200ummo/L左右，予以拔除临时血透导管并出院，门诊随访。

2  护理

2.1 血液净化的护理

2.1.1 病情观察

血液净化治疗过程中由专人进行床旁监测，予3L/min吸氧、心电监护,每30min测量血压，每2h监测1次凝血功能、电解质等，根据结果及时调整治疗方案。严密观察患者神志及瞳孔变化。

2.1.2低血压的预防与体温监测

受自身神经功能障碍、年龄及一定量的血液短时间内进入外周循环管路等因素的影响，患者易出现血容量下降及血管调节功能受损，引起低血压发生。因此必须严密监测患者生命体征情况。本例患者在治疗过程中血压偏低，予及时调整脱水量，减慢血流速及应用升压药物治疗，顺利完成血液净化治疗。血液净化治疗往往体外循环治疗时间长，高容量滤器、较长的血液回路以及低于血液温度的治疗液体容易造成畏寒、寒战、低体温等不良反应，因此血浆等置换液需使用机器配套的加热器经加温至37.0℃后输入，控制环境温度在温度24～26℃之间，并予患者棉被保暖。本例患者无低体温、畏寒、寒战发生。

2.1.3 治疗方案

CRRT＋HP治疗：CRRT能有效清除各种毒性介质，维持危重症患者内稳态平衡[7]。HP适用于可吸附的游离毒素。治疗上选择CVVHDF模式，在CRRT透析器AV1000前串联血液灌流器HA330，置换液速率设置为2000mL/h，血流速度设置为180mL/min，灌流器两小时后取下，调整血流量至200ml/min，继续予CRRT治疗。每2小时监测血气分析及电解质、凝血功能，以调整置换液配方、碳酸氢钠泵速及抗凝剂剂量。CRRT治疗时间为每日12小时，连续治疗两天后效果不佳，联合应用PE治疗。

单重PE治疗：适用于已经与蛋白结合高的物质中毒以及重症毒物中毒。正确连接管路并肝素预充，根据医嘱设定治疗参数，将核对好的新鲜血浆连于管路上备用。大量输入血浆易引起过敏反应，治疗前予地塞米松5mg稀释液静脉注射。连接体外循环，治疗开始。该患者每次PE治疗使用5%人血白蛋白1000ml、血浆用量2000ml，血泵速度150ml/min，血浆分离速度25ml/min，过程中给予10%葡萄糖酸钙注射液20～30ml/h预防低钙血症，并及时复查血气，调整钙剂输入速度，每次治疗2小时。期间观察患者有无过敏反应，该患者无发热、无皮疹、未出现呼吸困难，胸闷气短等情况。治疗过程中密切观察机器运行情况，包括动静脉压、跨膜压、滤器前压、滤液压的变化，滤过器纤维丝颜色，及时排除报警。

2.1.4 抗凝的管理

在进行血液净化治疗时，为保证体外循环顺利进行，必须使用抗凝剂。抗凝剂的使用需达到既能个体化给药，保证体外循环的顺利进行，又不引起出血类并发症。本案例PE治疗时使用抗凝剂肝素钠首剂剂量4000U，治疗期间关注机器各项压力范围、滤出液的速度、滤器的颜色及静脉壶内血液的情况，若静脉压、跨膜压超出报警范围、滤出液速度明显减慢、滤器颜色发黑或发暗、静脉壶内气泡增多，表明滤器可能堵塞，有血栓发生，需立即通知医生，遵医嘱适当调节抗凝剂的用量，必要时立即回血，更换透析器及管路继续治疗，避免血栓进入体内导致重要器官栓塞的发生。随时观察排泄物颜色、皮肤黏膜、置管处出血情况，及时调整抗凝剂量。本例患者未发生体外循环凝血或其他出血情况。

2.1.5 维持电解质及酸碱平衡

CRRT治疗期间常规使用碳酸氢钠纠酸，根据血气分析结果，合理调节滴速。低钙血症是PE常见并发症，血浆的抗凝剂为枸橼酸钠，可以与血液中的钙离子结合，致使血钙浓度降低，可表现为口唇及颜面部感觉异常、手足或全身抽搐、肌肉痉挛、肢端麻木等症状［8］。本例患者治疗中给予葡萄糖酸钙微量泵泵入，根据血钙情况合理调节用量，同时应避免与碳酸氢钠同路输注，造成离子沉淀。

2.2 管道护理

2.2.1 股静脉置管的护理

治疗前评估置管处皮肤有无红肿、渗血等，采用2%洗必泰溶液消毒皮肤，从而减少感染发生。治疗期间记录导管外露长度，妥善固定防止滑脱。治疗后用浓度为1000U/ml的肝素封管。穿刺部位用无菌透明敷料覆盖，保持干燥，一旦敷料脱落或污染及时更换。在患者恢复肾功能后拔除股静脉导管时常规按压20min，无出血后用无菌纱布覆盖，24h内保持穿刺处干燥，以防感染。24h内观察穿刺部位有无出血、患者足背动脉搏动及远端肢体血供情况。本例患者在拔管后未出现置管处出血情况。

2.2.2 气管插管护理

妥善固定导管，以防止患者烦躁或呛咳时将其脱出，每班记录气管插管的深度。气管导管的气囊压力维持在20～30cmH2O，注气量约为3～5mL，每2～4h进行一次放气，放气间隔为3～5min，以免气管壁黏膜由于受压而产生局部缺血性损伤[9]。及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅。每日行口腔护理，保持口腔清洁，预防感染。本例患者在住院期间未发生气管插管脱出、口腔感染并发症。

2.3 心理护理

由于患者属于急性中毒，难免出现紧张或者恐惧等不良心理状态，护理人员先评估患者的认知能力，耐心地与患者沟通，提高其治疗依从性，以减轻患者的焦虑与恐惧感，通过自己的专业技术操作来增强患者的信任感；同时，还要对患者表示关心和鼓励，以增强患者的治疗信心。本例患者依从性高，对预后信心强。

3 小结

目前尚无治疗毒蕈中毒的特效解毒药，血液净化是有效的治疗方法，但血液净化方式多种多样，结合各种血液净化方式的优缺点，PE联合HP治疗能优势互补，合并肾损伤的患者若能进一步联合HD治疗，能更快、迅速阻断毒蕈毒素对肝、肾、心等器官功能损害［10］。针对本例患者，采用CRRT、HP及PE治疗，加之以个体化优质护理，患者最终好转出院。

参考文献

[1] 李鑫，肖向莉，张欣，等.血浆置换-血液滤过序贯救治重症毒蘑菇中毒的疗效观察与护理[J].护理实践与研究，2016，13（3）:46-47.

[2] Matsuura M, Saikawa Y, Inui K, et al. Identification of the toxic trigger in mushroom poisoning[J]. Nature Chemical Biology,2009,5(7):465.

[3] Bosch X, Poch E, Grau J M. Rhabdomyolysis and acute kidney injury[J].New England Journal of Medicine,2009,361(14):1411.

[4] 卢中秋，洪广亮，孙承业，等.中国蘑菇中毒诊治临床专家共识[J].临床急诊杂志，2019，20（8）:583-598.

[5] BERGIS D,FRIEDRICH-RUST M,ZEUZEM S,et al.Treatment of Amanita phalloides intoxication by fractionated plasma separation and adsorption[J].J Gastrointestin Liver Dis,2012,21(2):171-176.

[6] 王维展，李敬，肖青勉，等.持续血液灌流联合大黄为主组方序贯治疗百草枯中毒的临床疗效[J].实用医学杂志，2017，33（23）:3915-3918.

[7] 谢佩佩，杨富国，潘新亭，等. 血浆置换联合连续性肾脏替代疗法在重症急性胰腺炎患者中的应用研究[J].中华危重症医学杂志，2019，12（5）：301-305.

[8] 李建红.血浆置换治疗危重症患者的护理分析［J］.中外医学研究，2018，16（25）：76-77.

[9] 钱季明.浅谈ICU气管插管患者的护理体会[J].世界最新医学信息文摘，2016，28:212-216.

[10] 丁文飞，吴蔚桦，文莉，等．不同血液净化方式治疗毒蕈中毒的临床观察[J]．实用医学杂志，2019，35（9）:1407-1410.