脑卒中后失语评估筛查工具的研究进展

卒中后失语(Post-Stroke aphasia, PSA)是指由脑卒中发生后，因脑血管病变引起局灶性脑损伤，致语言优势半球的皮质和皮质下结构网络破坏，语言符号产生和理解的能力受损或永久性丢失，出现听、说、读、写 等多方面语言功能障碍 [1]。我国是脑卒中发病大国，40岁及以上人群的脑卒中人口标化患病率由2012年的1.89%上升至2019年的2.58%，由此测算我国40岁以上脑卒中者约为1704万，可以推测有560万患者受到PSA困扰[2-3]，而其中41.66％PSA患者因无法如常社交而进一步引发抑郁，严重影响患者身心健康[4-5]。

对PSA患者早期开展语言康复治疗能有效改善患者症状，而实施精准评估筛查是开展康复治疗的第一步。但目前我国在该领域的研究尚处于起步阶段，本研究通过综述国内外常用的PSA筛查工具，以期为专业人员开展精准评估提供参考依据。

作者单位：1 同济大学医学院 上海 200092

2 同济大学附属东方医院护理部 上海 200120

3 上海市徐汇区中心医院 上海 200031

作者简介：朱丹 护师 硕士在读；研究方向：脑卒中康复护理

通讯作者：俞海萍，E-mail:[email protected]

1 对PSA开展及时有效的评估筛查至关重要

目前PSA的治疗主要根据患者的个体情况采取针对性方法，以改善听、说等方面的能力，提高生活质量[6]，而准确开展言语功能评定是行康复治疗的前提和关键。PSA评估主要是对言语障碍的种类、程度等进行评定，了解患者残存语言能力，为开展精准有效的康复训练提供帮助[7]。国内外研究均表明，实施早期康复可较大程度改善患者的语言功能[8,9]，与较晚开展康复相比获益显著。WHO更是要求在脑卒中发生后的48h内即开展语言功能康复，因此早期开展言语障碍的筛查评估至关重要。然而，国内言语康复尚未受到重视，言语筛查也非常规[10]，一般是患者自行康复或出院后再到康复中心接受相关治疗，这导致患者可能错失言语恢复的最佳时机，而言语功能恢复不良导致患者社交障碍，进而引发卒中后抑郁。研究表明脑卒中失语症患者有62%～72%的概率的发生抑郁症，且抑郁程度会在卒中后3～12月逐步增加的趋势[11]，极大地影响患者的生活质量，甚至增加了患者并发症的发生率和死亡率的上升[11-12]。

2国内外常用的全面及快速失语评估筛查工具研究进展

2.1常用的全面评估筛查工具

2.1.1波士顿诊断性失语症检查The Boston Diagnostic Aphasia, BDAE

概述 1972年由波士顿大学的Harold Gooldglass和Edith Kaplan编制发表[12]，并于1983年 和2001年[13,14]进行改编调试，信度及内部一致性良好。Fong M等人于2019年又对BDAE-3做了全面的效度验证[15]，KMO值高达0.97，包含听觉理解、命名和阅读、重复清晰发音、语法理解、语音处理五个因子。

应用现状 BDAE是国内外PSA相关研究中最广泛使用的工具之一。汪洁等人在1996年对该量表进行汉化[16]，此外，芬兰、希腊、巴西、泰国[17-20]等国家均有跨文化调试版本，并在本国的失语症研究中有一定使用。BDAE可以作为综合评估系统使用，也可截取其中一些子项单独进行测试，如：Cookie Theft（认知沟通损失测试）和Boston Naming Test（命名障碍测试）等。Glize对86例卒中急性期患者使用BDAE进行语言筛查，发现语音知觉以及言语运动可能是急性期后语言恢复的可靠预后因素[20]。

特点及局限 该检查包括语言和非语言功能的检查，可评估失语症有无发生及其严重程度，还可做分类诊断。但检查耗时久，即使一再缩减仍需45min-1h完成整套评估，卒中急性期的患者较难配合完成；另外评分标准不够明确导致打分较困难。该量表需经专业培训过的语言康复师来完成，这也很大程度上限制了其临床使用。如何进一步缩减改编BDAE，使其更适用于一般医务人员使用，各国学者做了很多探索，但依然有待进一步精进。90年代初期，王小荣[21]、汪洁[15，22-23]等学者对BDAE量表为了方便脑卒中失语患者使用，进行了该量表的汉语版编制、信效度检测、应用测评等方面的研究，但因文化背景和语言习惯的差异，国外的失语症量表不太适合我国的患者，又因评估时间长、评估难度高，目前该量表使用率不高。

2.1.2 西部失语症检查 The western aphasia battery, WAB

概述 Andrew Kertesz在1982年根据BDAE进行缩减改编而成[24]，并于2007年基于神经语言学基础再次修订形成Western Aphasia Battery- Revised(WAB-R)[25]。

应用现状 WAB在各种失语症研究中使用是最广泛的，也是验证新研发失语工具的金标准。2019年的ROMA共识提出WAB-R在失语症测量工具中拥有高达74%的国际共识[26]。在菲律宾、孟加拉、巴西、韩国、日本等多国[27-31]均已有跨文化调试版本，广泛应用于脑卒中及其他疾病引起的失语症的筛查和分类中。WAB包括自发讲话(内容和流畅性)、听觉和语言理解、顺序命令、重复、命名、阅读、写作和失用症等多项子测试，可根据检查结果计算出失语商(aphasia quotient, AQ)，并依此反映出失语严重程度，做出失语诊断及分类。宋兆瑛等人使用WAB作为监测指标，证实了头针联合电针可明显改善缺血性脑卒中后失语症患者的语言理解、表达及沟通能力[32]。

特点及局限 WAB缩减改编自BDAE，可在45分钟内完成，实用性较高。具有量化的特点，鉴别流程明确，受文化背景影响因素小。可以整体使用作失语症的评估及分类诊断，亦可部分单独检查，15分钟内可完成对个体口语沟通能力的快速筛查。但其内容较宽泛，除对失语症的检查外，还包含了运用、视空间功能、非言语智能、结构及计算能力等多个维度。

2.1.3 汉语失语成套测验Aphasia Battery of Chinese，ABC

概述 1988年由北京医科大学附属一院神经心理研究室的高素荣等按照失语检查的基本原则，主要参考WAB并结合我国国情和临床经验编制而成，1994年二次修订。包括口语表达、理解、复述、命名、阅读和书写、结构与空间、运用和计算等语言能力9个方面[33]。此检查法按规范化要求制定统一指导语和评分标准，使用统一的图片及文字卡片，运用统一失语症分类标准。

应用现状 该量表较符合不同文化水平的中国患者的语言及语法要求，测试句大多数比较简单，在国内脑卒中失语患者的研究中广泛使用[34-35],主要用于失语症的诊断分型及严重程度分级，甚至语言正常者也能测出某些语言功能的轻度缺陷[36]。杨豪[37]等人还译了维语版，基于Rs-fMRI检查并辅以ABC评估，探究维族及汉族PSA患者大脑结构差异。

特点及局限 为减少不同患者文化水平的差异，该测验大多语句较简单；阅读及书写检查较类似检查法少，适用于不同年龄、利手、文化水平的PSA患者。可用于分类诊断，也可根据功能损失比和AQ来评估失语症的严重程度。该测试评估全面但耗时较长，不适用于急性期PSA患者。

2.1.4 汉语标准失语症检查量表China rehabilitation research center aphasia examination，CRRCAE

概述 2000年中国康复研究中心的李胜利在借鉴日本标准失语症检查量表（SLTA），遵从汉语语法规则和表达习惯编制而成[38]。张庆苏等人在2005年对该量表进行了信效度分析，总Cronbach α为0.94，内部一致性、重测信度及效度均达标。该测试包括听理解、口语表达、复述、阅读、书写5个项目。

应用现状 广泛应用于国内多家医院和康复中心。杨涓等人做了客家话版本调试，整体结构及可行性与汉语版一致[39]。另有中国学者开发了CRRCAE电子测评系统，并肯定了该软件在特定区域脑出血患者的语言功能评定及诊疗中的应用价值，为线下测评也提供了新思路[40]。本量表也是国内失语症经典评估量表，有Meta分析纳入了近十年来27篇关于针刺疗法治疗PSA的RCT研究，其中15篇使用ABC量表，8篇用CRRCAE量表作为评价指标[41]。

特点及局限 该量表包括检查方法和指导语，具有良好的信度和敏感度,其总分可反映失语严重程度，可作为语言康复中量化的指标。能用于失语症的诊断和疗效评估，难度适中但评分标准不够明确，无法进行分类诊断。

2.1.5汉语语法量表Chinese Agrammatism Battery, CAB

概述 2002年由武汉大学人民医院和武汉大学人文学院联合编制完成。根据汉语语法特点、文化背景及语法习惯，设计的用于定量评定汉语失语症患者语法缺失程度的方法。CAB包括词类、语序、语用、句子-图画匹配和语言符号操作五部分。

应用现状 研究者团队运用该量表调研，并对信效度做出验证。该工具目前在PSA人群中应用报道不多，但在其他脑部疾病，如痴呆、帕金森等引起的语言功能障碍评定中有一定的使用[42-43]。

特点及局限 通过标准化研究，使用统一的图表和字卡，建立统一的指导语、计分制、评分标准。信效度良好，符合神经心理学对量表的要求。简单易行、长度适中，临床上可用于定量评定汉语失语症患者语法缺失程度及分类评估。其失语指数与ABC法失语指数呈正相关。

2.2 常用的快速评估筛查工具

全面评估筛查工具可综合评估多项语言能力，但一般用时较长且需要专业语言治疗师来进行；院内一般医务人员使用快速评估工具对筛查鉴别PSA的早期发生也很有意义，以下是目前常用的一些快速评估筛查工具。

2.2.1 Token Test

 1962年由Renzi及Vignolo首次提出，Renzi和Faglioni在1978年进行缩减形成36个条目的版本[44]。借助颜色、大小、形状不同的材料进行测评，用时约30min。在国际上研究较早并广泛沿用至今，适用于检查失语症患者言语理解能力。目前已有西班牙语、粤语 [45-46]等多种改编版本。广泛使用于临床，尤其是康复机构，对中度失语症(AQ=41-81分)患者尤具甄别意义，对最轻微或潜在的失语症也有一定诊断意义。但无法区分失语症的类型，对患有偏盲、听记忆和纯言语听理解缺陷患者的假阳性较高，受年龄和文化程度的影响较大。张晓燕等人采用Token测试证实吡拉西坦可改善卒中后失语患者的语言功能[47]。

2.2.2 Frenchay Aphasia Screening Test (FAST)

FAST是Enderby等人在1987年提出的[48]，因便于床边评估使用，用时较短，在国外广泛适用。有学者表示FAST 似乎是卒中研究中使用最广泛和评估最彻底的工具[49]。有印度学者[50]做了跨文化调试，也有韩国学者使用韩国版FAST证实了失语症影响脑卒中患者的认知和功能状态[51]。该测试耗时3-10分钟，适用于非康复专业人员，这对于临床使用较有利。该测试有助于识别有构音障碍的患者，但其特异性受到偏盲等相关因素的限制，维度较单一，不可全面评估。 

2.2.3 Language Screening Test (LAST)  

LAST是Constance.FR在2011年编制而成的[52]，可用于急性期的卒中患者。LAST经过全面信效度验证，现已有中国、德国[53-54]等国家进行跨文化调试，且信效度均较好。是适用于床旁紧急使用的高效省时的语言评定量表，且可供普通医疗人员使用，不需要专门的语言治疗师，这也更有利于该量表在临床上的快速使用。LAST还可作为参考标准考察新编制量表的诊断准确性[55]。

2.2.4 Mississippi Aphasia Screening Test (MAST)

MAST由Nakase-T R于2005年提出并初步验证[56]，用于快速测量失语症患者的表达和语言接收能力。MAST 有 9 个子测试，各1-10题（命名、自动语音、重复、是否准确、五个领域的对象识别、遵循口头指示、阅读指示、口头流畅性和写作/拼写听写），完成整套测试需要5-15min。现已有波斯语、爱沙尼亚语[57-58]的跨文化调试，敏感性和特异性分别为 74% 和 94%。但目前该量表的应用尚且不多，可能与子测试较多，指导说明不明确有关。

2.2.5 Mobile Aphasia screening Test (also abbreviated as MAST)

由Choi YH等人在2015年根据韩国版K-FAST改编而成，是偏远地区患者可使用的一种有效、可靠的移动失语症筛查测试。这种远程筛查测试可以克服测试管理的局限性，并且可能是一种方便且经济高效的补充现有失语症筛查测试的方法[59]。该量表目前使用尚且不多，但或许可以为医联体背景下APP线上失语测评、远程诊疗开展等提供一定的启发。

2.2.6 ScreeLing

由Doesborgh于2003年提出的，用于填补对于卒中后潜在语义、语音和句法缺陷评估的空缺[60]。2012年，El Hachioui等学者在急慢性PSA和健康人群中开展调研，验证其信效度；并明确在急性期，语言层面的缺陷已经相互独立存在，其中语音受影响最大[61]。该测试包括三个维度，每个维度24道题目，评分标准清晰，在失语评估中有其独特的作用。该方法更适用于中后期康复查缺补漏，而非急性期。2017年的一篇综述纳入了十项评估八项筛查测试的研究，发现ScreeLing的诊断优势比DOR最高[62]，肯定了其在临床实践中的有效性。

2.2.7 Quick aphasia battery (QAB)

由Wilson SM等人在2018年首次编制生成[63]并做出二次修改，信效度良好，敏感性和特异性分别为 91% 和95%。所有 QAB 措施都与可用的相应 WAB 措施高度相关。可对急性、非急性的脑卒中患者进行床边便捷、多维且高效可靠的失语评估，测评总时长在15min之内。该筛查工具因较新，除开发者团队之外仅零星使用。但QAB是目前查阅到的适用于急性期PSA且能在短时间内完成的全面评估的为数不多的工具，也不需要专业的言语治疗师进行，其全面、多维、快速的特点非常值得关注。

表1 国内外常用的卒中后失语症筛查工具汇总

3 我国该领域主要存在的问题及未来展望

3.1 我国该领域主要存在的问题

    失语症是脑卒中患者常见的后遗症，严重影响患者的生活质量，因此，对脑卒中患者言语功能的评估在失语症的评价、分型和康复中起着重要的作用。但国内针对PSA评估筛查仍存在如下问题：

3.1.1国内专业评估工具推陈出新较慢，国内标准化评估工具紧缺

国外对PSA的康复治疗较领先，对评估筛查工具的研发也较重视，如2011年编制LAST和 2018年QAB等，这些新量表近些年使用频率也逐渐增多；相比国外，我国在该领域的研究较薄弱，国内目前常用失语检查工具主要还是BDAE、WAB、ABC、CRRCA等，推陈出新较慢，近十年都未见新的中文测试工具，虽然2014已有汉化版LAST推出[64-65]，但目前未有文献有应用报道。以上可能与国内失语研究较少，专业核心研究团队尚未形成，一般医护人员对PSA领域关注不足等有关。另外，国内目前用于脑卒中失语症的评估工具主要是ABC、CRRCAE，但由于国内文化背景的因素，编制时与其他国外失语症评估工具相比，书写、阅读方面的内容减少，研究者进行了自行补充和设计，导致缺乏统一的标准化的评估工具。随着时代的发展，目前国内使用的这些筛查工具是否依然符合现代人群的语言习惯及文化需求，是一个值得考虑的问题。

3.1.2 评估工具缺乏针对性及动态评估过程

   脑卒中患者的功能恢复是随着病情变化和康复进展不断的改变的，言语功能的恢复亦是如此，但目前国内针对脑卒中失语症患者的言语功能的评估筛查工具是单一的、一成不变的，缺乏针对性的动态评估，也是我们今后努力的方向。

3.1.3 专业评估医务人员匮乏

国内言语功能障碍的评估和康复主要是言语治疗师在开展，然而目前我国言语治疗师数量明显不足，且不同地区差异较大，行业从业标准模糊[66]。面对庞大的PSA人群和短缺的专业康复师，再加上语言训练疗程长、康复过程枯燥、患者病情不稳定等因素，言语训练的早期开展存在很大局限性。有研究表明，临床医护人员在失语患者语言功能恢复中也可起到很重要的作用，能持续观察患者的语言表达和理解能力，在患者病情允许的情况下，可以在早期为PSA患者开展相关的评估和干预，从而改善患者的预后和生命质量[67-68]。因此，如何在临床开展PSA的MDT团队建设，培养神经内科或卒中病房的医护人员具备良好专业的PSA相关理论和实践技能，这是新时期脑卒中早期康复治疗的探索方向。

另外，2019年发布的汉语失语症康复治疗专家共识组制定的汉语失语症康复治疗专家共识中称，语言治疗需要有至少6-15㎡的专门的空间[69]。在临床上，病区划拨出特定区域对PSA患者进行语言评估较为困难，且有些急性期患者出于病情考虑也不适宜进行频繁移动，这些也导致卒中后早期开展语言评估困难。

3.2 我国PSA评估未来可能的方向

3.2.1  研制适合脑卒中患者不同场景的、快速及动态评估的失语症评估工具

目前国内使用的评估工具依然较少，全面评估工具耗时长、完成度不佳，快速评估工具作用较局限；另外，脑卒中失语症的恢复，不仅仅涉及到言语功能的评估，患者的心理、患者的情绪都会影响到患者的表达需求及意愿，因此研制或是汉化一些涉及的患者心理、情绪的快速、多维、适用于不同场景、普通医务人员短期培训就可上手使用的工具就非常有必要。

3.2.2  扩展失语症评估人员的群体

脑卒中患者多多遗留不同程度的功能障碍，甚至留下终身的残疾，最终是要回归家庭、回归社会。失语症的恢复也是需要一个漫长的过程，针对脑卒中失语症患者的评估，需要考虑到患者家属或者社区工作人员。因此，评估工具更新的同时，不仅要增加对医务人员的相关教育及培训，也要对家属或者社区工作人员进行培训，提高大家对PSA的敏感性和重视度，更有助于早期识别PSA的发生，从而开展针对性康复训练，改善患者结局，这也为缓解国内言语治疗师配比不足及患者、患者家属参与的，多团队合作管理PSA康复提供新的方向。

3.2.3  改善服务就诊模式

国内研究人员或许可参考CRRCAE和MAST的形式[40,59]，开发合适的线上评估软件，结合医联体模式开展线上筛查，以期简化就诊流程，服务更广泛地区失语人群，提高效率，增加患者尽早康复的希望。

4 结论

PSA严重影响患者身心健康，并对其家庭和社会带来沉重负担。因此早期识别失语症并开展个体化康复训练，促进PSA患者语言功能的恢复，有效控制和减轻脑卒中导致的言语障碍，是关于老百姓生命健康的重要医疗工作，也对实现健康中国的战略目标具有重大意义。